Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 26 августа 2011 г. № 989н

Справка
об отсутствии медицинских противопоказаний для работы
с использованием сведений, составляющих государственную тайну
от «		»		20		 г.	

109029 г. Москва. Нижегородская ул. д28. 	
(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый адрес, телефон)	

выдана		
	(Ф. И. О. гражданина)	

дата рождения «		»		г.,	
пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),
проживающему(ей) по адресу:		
	.	
(место жительства (пребывания) гражданина — нужное подчеркнуть)		

По результатам проведенного обследования не выявлено медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну:
врач психиатр-нарколог		
	(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))	

врач-психиатр		
	(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))	

врач-невролог		
	(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))	

Врачебной комиссией вынесено заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии						
	(должность)		(подпись)		(Ф. И. О.)	

Члены врачебной комиссии:						
	(должность)		(подпись)		(Ф. И. О.)	

	(должность)		(подпись)		(Ф. И. О.)	

	(должность)		(подпись)		(Ф. И. О.)	

Место печати медицинской организации